序號

功能名稱

主要功能說明

1

慢病檔案管理

1. 能夠為慢病患者建立個人健康專案，管理和維護患者基本信息、家庭信息、病史信息等；
2. 能夠對患者管理等級、顏色分組、個性化標簽設置、個案說明等內容進行填充。

2

健康監測管理

1. 能夠查看患者健康監測結果，對比分析指標變化趨勢；
2. 能夠與居家監測設備對接，實現對患者的遠程跟蹤管理，監測異常值能夠及時預警，預警消息及時通知到醫生團隊和患者家屬。

3

健康宣教管理

1. 能夠一鍵生成宣教任務，并按時間通過微信下發給患者；
2. 醫院能夠自行維護宣教內容，宣教形式支持圖片、視頻等。

4

健康評估和干預管理

1.提供智能健康評估模型，根據健康監測數據和評估問卷自動生成患者病情評估報告和疾病風險評估報告。

2.能夠為患者下達個性化干預方案，包括：監測、運動、飲食、用藥、體檢、宣教、復診方案等；
3. 干預方案支持路徑化生成，針對患者一鍵生成干預方案，并能夠進行修改。

5

慢病隨訪和復診管理

1.能夠根據不同患者制定個性化隨訪方案，隨訪任務完成的形式包含現場隨訪、電話隨訪和患者自主填寫隨訪；

2.能夠根據患者健康情況生成復診計劃，能夠對過期未復診患者進行電話、短信、微信提醒邀約。

3.能夠設置不同的隨訪模塊：入院時、出院時，X月訪視，年度訪視等。模塊內容、頻次、時間間隔由醫生根據隨訪路徑開發。路徑內，自動設置下一次隨訪的時間提醒功能，可以導出隨訪進度表，供醫護人員集中預約患者。若醫護需對特殊患者進行臨時訪視，可建立計劃外訪視或電話訪視等。

6

患者微信小程序

1. 接收和查看下發的健康宣教內容；
2. 查看醫生制定的干預任務，并能夠自主在手機上完成；
3. 查看自己的健康檔案信息，包含基本檔案、監測數據、隨訪等；
4. 居民可以自行在手機填寫老年人健康評估表、中國居民健康風險評估、2型糖尿病風險評估、高血壓危險因素評估等常見評估，并生成評估報告。

7

醫護微信小程序

1、醫護人員可對患者按病種分類歸檔管理、分組進行批量操作，通過掃描二維碼添加醫護好友、患者粉絲，對患者進行分組管理。來院就診患者會生成患者檔案，具備相應權限的醫生可以收藏患者，實現患者離院后的延續性管理。

2. 向患者下達干預措施管理，如問卷、監測、復診計劃等；

3. 查看患者的監測數據，并能夠進行異常預警提醒；

4. 醫護可以在手機端完成隨訪問卷的填寫。

8

院內系統接口

與院內HIS、EMR、LIS、PACS系統對接。